ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ 
О ВОЗВРАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ

Министру образования и науки 
Самарской области
В.А. Акопьяну

от __________________________________
(название организации/ФИО полностью)
______________________________________
(почтовый адрес)	

______________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченной суммы государственной пошлины	

      На основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации                  прошу вернуть государственную пошлину в размере _______________________________________________________________________,
(сумма цифрами и прописью)
уплаченную за действия, связанные с лицензированием по платежному поручению (квитанции) от ХХ.ХХ.ХХХХ г.   № _____ в сумме _________ руб. ___ коп. 
в связи с уплатой государственной пошлины в большем размере, чем это предусмотрено/ отказом от юридически значимых действий до обращения в государственный орган.

Указанную сумму прошу перечислить на банковский счет по следующим           реквизитам:	
•	Наименование получателя
•	ИНН/КПП получателя
•	Наименование банка получателя:________________
•	БИК:_____________________________
•	Расчетный счет: ____________________ 
•	(лицевой счет физического лица)
•	Кор. счёт:__________________________
•	Код бюджетной классификации (для бюджетных учреждений)	
Приложение: платежное поручение/квитанция №_____ от ХХ.ХХ.ХХ г.*

________________                   _____________                   _______________
       (должность)                                        (подпись)                                              (Ф.И.О.)

* в случае уплаты госпошлины в наличной форме – прилагаются подлинные платежные документы,
* в случае уплаты госпошлины в безналичной форме – к заявлению прилагаются копии платежных документов.	

ВНИМАНИЕ!

Возврат государственной пошлины осуществляется в соответствии с положениями статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.
Заявление о возврате государственной пошлины может быть подано только лицом, уплатившим государственную пошлину. При обращении о возврате государственной пошлины, в заявлении необходимо указывать причину возврата, сумму возврата, полные банковские реквизиты получателя денежных средств, юридический и почтовый адрес, контактные телефоны.
К заявлению о возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины прилагаются подлинные платежные документы (в случае, если государственная пошлина уплачена в наличной форме) или копии платежных документов (в случае, если государственная пошлина уплачена в безналичной форме).
Заявление о возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины может быть подано в течение трех лет со дня уплаты указанной суммы.